Formulir Pendaftaran

BIMBINGAN BELAJAR GALAXY

JL. IMAM BONJOL GG. BANSIR III NO. 28 A

 Telp. 085245765143/ (0561) 769939  www.bimbel-galaxy.blogspot.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap  :________________________________________________________

TTL                   :________________________________________________________

Alamat               : ________________________________________________________

                           ________________________________________________________

Jenis Kelamin    :  *) Laki-Laki               *) Perempuan

Nama Orang Tua

Ayah                 : ________________________________________________________

Ibu                    : ________________________________________________________

Pekerjaan Ortu  : ________________________________________________________

Asal Sekolah     : ________________________________________________________

Kelas                : ________________________________________________________

Telp/Hp            : ________________________________________________________

Pilihan Kelas Bimbel Galaxy                                                 foto 3 x 4

Galaxy English

                                *

Galaxy Ilmu

                                *

                                                                           Pontianak, ……….........  ,20

*) Coret yang tidak perlu

                                                                                         Ttd Pendaftar